Formulaire de demande d'allocation de participation à la session Objectif Intégration


	1. Information sur votre session Objectif Intégration

Avez-vous assisté à l’intégralité de la session Objectif Intégration (24 heures réparties en 3 sections)? Oui Non Avant de soumettre votre formulaire de demande d’allocation, vous devez assister à l’intégralité de la session Objectif Intégration. Veuillez noter que votre demande sera rejetée dans le cas contraire.

Quelle est la date de début de votre session Objectif Intégration ? L’allocation de participation est versée en une seule fois aux participants qui suivent la session
Objectif Intégration à partir du 20 janvier 2020.

Quel est le nom de l’organisme où vous avez complété votre session Objectif Intégration ?


	2. Renseignements sur votre identité

Indiquez vos nom(s) et prénom(s) en caractères d’imprimerie tels qu’ils figurent dans vos documents d'immigration

Sexe Féminin Masculin

Nom(s) de famille	Prénom(s)	Date de naissance (année/mois/jour)
Numéro de dossier (Québec)	Numéro de référence individuel (Québec)	Numéro du fédéral (IUC)

Vous devez fournir votre numéro d’assurance sociale (NAS) OU votre numéro d’identification d’impôt (NII) OU votre numéro d’identification temporaire (NIT)

Numéro d'assurance sociale	La date d'expiration de votre numéro d'assurance sociale si celui-ci est temporaire
Ou numéro d'identification d'impôt (NII)
Ou numéro d'identification temporaire (NIT)

Veuillez nous faire parvenir une photocopie de votre attestation de participation à la session Objectif Intégration


	3. Quel est votre statut au Québec

	Citoyenne ou citoyen canadien naturalisé
	Résidente ou résident permanent au sens de la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés (LC, 2001, c. 27)
	Résidente ou résident temporaire, titulaire d'un permis délivré en vue de l'octroi éventuel de la résidence permanente ou d'un permis du ministre
	Personne autorisée à soumettre au Canada sa demande de résidence permanente
	Résidente ou résident temporaire admis sur le territoire à titre de travailleuse ou de travailleur temporaire pour une ou des périodes consécutives totalisant au moins un an
	Résidente ou résident temporaire admis sur le territoire à titre d’étudiante ou d’étudiant étranger pour une durée de plus de six mois
	Personne protégée au Canada

Veuillez nous faire parvenir une preuve de votre statut

(Taille maximale de 2 MG et doit être au format .PNG, .JPG, .GIF ou .PDF)


	4. Adresse du domicile

Adresse	Numéro d'appartement

Ville

Province ou état

Code postal (A1B 2C3)

Pays

Téléphone

Courriel (exemple@exemple.com)


	5. Informations bancaires du demandeur

Assurez-vous de valider vos informations bancaires auprès de votre institution financière.

Le numéro du compte bancaire doit être celui du demandeur ayant participé à la session "Objectif Intégration"

Nom de la banque	Adresse de la banque
Adresse postale et/ou boîte postale	Ville

État, province ou autre	Code postal ou Zip		Pays ou territoire
Numéro du compte bancaire

Fournir un spécimen de chèque d'un compte détenu par le demandeur ayant participé à la session "Objectif Intégration"

Spécimen de chèque (Taille maximale de 2 MG et doit être au format .PNG, .JPG, .GIF ou .PDF)

5. Protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels que vous fournissez dans le présent formulaire sont nécessaires au traitement de votre demande d'allocation de participation à la session Objectif Intégration du ministère de l'Immigration, de la Francisation et de l’Intégration.

Les renseignements personnels recueillis sur ce formulaire seront traités de façon confidentielle et ne seront consultés que par les personnes qui ont qualité pour les recevoir lorsque cela est nécessaire à l’exercice de leurs fonctions. Certains renseignements peuvent toutefois être utilisés sans votre consentement, conformément aux dispositions de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et de la protection des renseignements personnels (RLRQ, c. A-2.1).
Tous les champs du formulaire sont obligatoires. Ainsi, toute omission ou refus de communiquer les renseignements demandés, peut entraîner le rejet de votre demande d’allocation de participation à la session Objectif Intégration ou occasionner des délais dans son traitement.

Vous avez le droit d’obtenir accès aux renseignements qui vous concernent et, s’il y a lieu, de faire corriger tout renseignement inexact en adressant une demande écrite au Responsable de l'accès aux documents et la protection des renseignements personnels. Ses coordonnées sont disponibles à l'adresse suivante : http://www.mifi.gouv.qc.ca/fr/ministere/acces-protection-info/index.html

6. Déclaration

Tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont véridiques, complets et exacts. Toutes les photocopies des documents requis à l'appuis de ma demande, sont des reproductions exactes et complètes des documents originaux.
	Je déclare que les renseignements inscrits dans ma demande sont exacts.

Ministère de l’Immigration, de la Francisation et de l’Intégration